Crescimento de planos de saúde com coparticipação no mercado gera dúvidas sobre impactos para os consumidores; especialista detalha como modalidade funciona
A adoção de planos de saúde com coparticipação tem crescido significativamente no Brasil, especialmente em contratos empresariais, mas a modalidade levanta preocupações sobre o impacto financeiro para os consumidores.
Segundo a “Pesquisa de Benefícios de Saúde e Bem-Estar 2024”, realizada pela corretora Pipo Saúde, o número de empresas que oferecem planos com coparticipação subiu de 52% em 2023 para 65% em 2024.
Mas será que essa prática realmente eleva os custos para o beneficiário? O advogado especialista em Direito da Saúde, Elton Fernandes, explica como funciona a coparticipação, seus impactos e os direitos dos consumidores.
O que é a coparticipação e por que ela está crescendo?
A coparticipação é um modelo em que o beneficiário paga, além da mensalidade do plano de saúde, uma parte dos custos de cada serviço utilizado, como consultas, exames ou medicamentos.
Essa cobrança pode ser um valor fixo (por exemplo, R$ 20 por consulta) ou um percentual sobre o procedimento (como 30% do valor de um exame). A coparticipação é uma estratégia das operadoras para compensar os custos, especialmente em planos empresariais, onde a mensalidade costuma ser mais baixa. Porém, essa prática pode transferir um peso financeiro significativo para o trabalhador.
“A coparticipação deveria ser apenas como fator moderador de uso, jamais para financiar o serviço, mas as operadoras, em geral, desvirtuaram esse instituto”, explica o advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes.
Impactos financeiros para o consumidor
Embora a mensalidade mais baixa possa parecer atraente, a coparticipação pode gerar custos elevados, especialmente para quem utiliza o plano com frequência. O advogado especialista Elton Fernandes destaca que “a cobrança de coparticipação, principalmente sobre medicamentos de alto custo, como os usados em tratamentos oncológicos ou para doenças autoimunes, pode chegar a milhares de reais por mês”.
Por exemplo, um medicamento de R$ 10 mil com coparticipação de 30% implica um gasto adicional de R$ 3 mil para o paciente, além da mensalidade. Casos extremos, como tratamentos contínuos para câncer ou autismo, podem fazer com que o valor da coparticipação supere em muito a mensalidade.
O especialista relata que, em alguns casos, a coparticipação pode chegar a quintuplicar o custo mensal do plano, tornando o acesso à saúde inviável para muitos consumidores. Sem um teto contratual claro, os gastos tornam-se imprevisíveis, levando diversos beneficiários a recorrer ao Sistema Único de Saúde (SUS) mesmo possuindo plano privado.
A legalidade da coparticipação e os limites judiciais
A coparticipação é considerada legal, desde que prevista de forma clara no contrato, com percentuais, valores e tetos bem definidos. No entanto, decisões judiciais recentes têm estabelecido limites para evitar abusos.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ), em julgamento do REsp 2.001.108, determinou que a coparticipação mensal não pode exceder o valor da mensalidade do plano e que o percentual por procedimento deve ser limitado a 50% do valor contratado entre a operadora e o prestador de serviço.
A decisão, relatada pela ministra Nancy Andrighi, foi baseada no princípio de que “o acessório não pode ser maior que a obrigação principal”, protegendo os consumidores de cobranças excessivas.
Elton Fernandes explica que essa decisão do STJ, apesar de não se estender automaticamente a todos os consumidores, é um marco importante, pois abre precedentes para que consumidores contestem cobranças abusivas. “É um importante precedente, uma jurisprudência importante sobre coparticipação que abre ao consumidor a possibilidade de discutir, em seu caso, a abusividade das cobranças”, completa o especialista.
Direitos dos consumidores
A coparticipação em internações psiquiátricas é outro ponto sensível. No entanto, o advogado especialista em planos de saúde relata que a Justiça de São Paulo já considerou abusiva a cobrança após o 30º dia de internação, mesmo quando prevista em contrato, por limitar indiretamente o período de cobertura e afetar o direito à saúde do paciente.
Em uma decisão de 2017, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP) reforçou que cláusulas que impõem coparticipação em internações psiquiátricas prolongadas são nulas, por contrariar a finalidade da assistência à saúde.
Elton Fernandes destaca ainda que, embora a Resolução Normativa 433/2018 da ANS, que estabelecia limites para a coparticipação, tenha sido suspensa pelo Supremo Tribunal Federal (STF) e posteriormente revogada, os consumidores mantêm direitos assegurados.
O contrato deve detalhar claramente as regras de coparticipação, e o beneficiário tem direito a receber um extrato detalhado das cobranças e a contestar valores considerados abusivos, segundo o especialista. “Se não consta a coparticipação no contrato, não pode haver cobrança, ainda que haja regra da ANS permitindo”, explica o advogado especialista em plano de saúde e professor de Direito.
Como contestar a cobrança de coparticipação
Para reivindicar seus direitos em relação à coparticipação, o consumidor pode solicitar revisão contratual à operadora, registrar reclamação na ANS, buscar orientação jurídica com um advogado especializado em Direito da Saúde ou ingressar com ação judicial, podendo requerer reembolso de valores cobrados indevidamente, especialmente se não previstos no contrato ou considerados abusivos pela Justiça;
Por isso, é recomendável que o consumidor exija a tabela completa de coparticipação antes de assinar o contrato e a mantenha como prova. “A cópia do contrato é o primeiro dos documentos que deve ser levado para análise de um advogado especialista. Se há anexos prevendo coparticipação e percentuais, isso também é essencial”, orienta Elton Fernandes.